jeudi 18 février 2016
jeudi 18 février 2016
Mesure phare de la loi de modernisation de la santé,
le principe du tiers payant généralisé ou tiers payant intégral
a récemment été remis en question par le Conseil Constitutionnel.
Cela n’a bien évidemment pas empêché l’Assurance Maladie en collaboration avec une
association regroupant les plus grosses mutuelles complémentaires de continuer d’avancer sur le dossier afin de présenter comme promis un rapport, commandé l’an dernier par le gouvernement, et censé exposer les modalités techniques de faisabilité.
La présentation de ce rapport a été faite aux représentants des professions de santé mercredi 17 février dans la grande salle de négociation du sixième étage du siège de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM). A la manoeuvre Monsieur le directeur Nicolas REVEL (UNCAM (AMO)) et Emmanuel ROUX pour les mutuelles complémentaires (AMC)...
Pour faire simple et vu du coté des deux assureurs : TOUT VA BIEN.
En effet, d’un point de vue technique, il ne s’agirait que d’une simple convergence de systèmes déjà existant, déjà fonctionnel et donnant pleine satisfaction (sic) puisque sur le tiers payant déjà réalisé en France, il y aurait moins de 2 % de rejet !
Ce sera certes un peu plus compliqué avec deux assureurs intervenant l’un derrière l’autre pour la même facturation (cas de toutes les factures hors 100 %), mais rien d’impossible !
Et donc, voici le schéma proposé :
Vérification des droits et la création de la facture :
• Pour l’AMO, c’est simple : il s’agit d’une simple amélioration de l’existant, puis de sa généralisation. Avec un outil : la carte vitale. Et un service en ligne pour compléter : ADRi qui permettra de vérifier que les droits sont bien ouvert et conformes.
Mais attention, sans carte vitale : pas de garantie de paiement.
• Pour l’AMC, il s’agit de se rapprocher de ce fonctionnement avec un système de requête en ligne pour connaitre les droits du patient cela s’appellera IDB (identification des données bénéficiaires).
Paiement :
•L’AMO affirme maintenir les délais actuels (autour de 5 jours ouvrés).
•L’AMC respectera les attendus d’un contrat unique national imposé à tous. Mais le représentant des mutuelles a refusé de répondre à notre question relative au temps, lieu et personne qui seraient appelées à négocier ou co rédiger ce «contrat type»...
Techniquement, tout se fera sur le poste du professionnel :
• «l’éclatement» avec la création d’une FSE pour l’AMO et d’une DRE pour l’AMC.
... et puisqu’il y aura en fait bien deux factures par actes, c’est aussi sur le poste du professionnel que se fera ce que M. REVEL appelle la réconciliation. Pour ce faire :
•Des éléments logiciels intégrés permettront le rapprochement automatique et la consolidation double facture émise – double paiement reçu.
•Il pourra même exister des éléments logiciels, propre à chaque éditeur permettant de faire également le rapprochement bancaire.
Mais l’on est quand même bien loin de la feuille de route imposé par le Gouvernement au travers de l’article 83 de la loi de modernisation de la santé. En effet, conscient que le rejet du principe du tiers payant généralisé par les professionnels de santé est aussi dû à l’évidente surcharge de travail que tout cela va entraîner, le législateur a imposé aux assureurs de trouver un système simple proposant le principe d’un flux unique de manière à ce que tout cela soit totalement transparent pour les professionnels.
Extrait de l’article 83 de la loi de modernisation de la santé, au sujet du rapport sur le TPG :
Il inclut nécessairement le déploiement d'une solution technique commune permettant d'adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement.
Mais AMO et AMC ne sont pas arrivés à s’entendre, et cela ne sera pas possible. C’est tout.
Circulez... Et tant pis pour la loi !
... Et tant pis pour les professionnels de santé qui paieront l’addition.
Alors pour se dédouaner de ses obligations, le tandem AMO-AMC annonce que pour se simplifier la vie, le professionnel de santé :
•peut avoir recours à un organisme concentrateur (ce que font les pharmaciens depuis longtemps...)... Mais cela a un coût. Environ 400 euros par an pour une offre de base.
•pourrait (car la solution technique n’existe pas encore) avoir recours à un intermédiaire financier qui paiera en une fois à la place de l’AMO + AMC. Pour un coût qui probablement, ne saurait être inférieur aux commissions que prennent les opérateurs de carte de paiement soit environ 0,6 %. Ce qui fait pas loin de 600 euros par an suivant le chiffre d’affaire.
Le directeur de l’Assurance Maladie a terminé son propos en évoquant la possible discussion de tout cela au cours des négociations monocatégorielles qu’il va mener profession par profession d’ici fin 2017.
Chacun peut imaginer que la matinée s’est plutôt mal terminée, surtout quand le représentant du SNMKR s’est autorisé à dire au directeur que le choix du tiers payant ne pouvait se traduire par une augmentation du coût de production du soin pour le professionnel de santé et qu’il était par ailleurs hors de question que les négociations tarifaires voient l’enveloppe financière qui sera proposée amputée par une quelconque prise en charge totale ou partielle des coûts liés à la mise en place du tiers payant généralisé.
Ce dossier sera suivi de très près par le rédacteur de ce blog et les représentants du SNMKR dans l’Union. Et soyez sûr que nous ne cesserons de rappeler aux directeurs des AMO et AMC que la «commande» du Gouvernement était pourtant simple, et qu’ils ne l’ont pas respecté.
...L’homme de veille
Loi de modernisation de la santé.
Tiers payant généralisé : c’est le PS qui va payer !